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Covid-19 e gestione degli aerosol negli studi dentistici

L'attuale crisi globale causata dalla diffusione del virus della SARS CoV-2 ha portato a una forte battuta d'arresto di tutte le attività odontoiatriche.
Ora sarebbe il momento di elaborare e attuare protocolli efficaci per proteggere i medici e il personale, oltre che prevenire la contaminazione incrociata e la conseguente possibile infezione dei pazienti.
Al rientro alle attività dei dentisti, è superfluo sottolineare come sia da prevedere un nuovo approccio nella gestione del lavoro.
Oltre agli immaginabili comportamenti generali da tenere in sala d'attesa (distanza sociale, limitazione del numero di pazienti, mascherine obbligatorie, evitare di stringere le mani...) e alle misure di protezione del personale (lavaggio/disinfezione frequente delle mani, maschere FFP2/FFP3 e protezione del viso durante le procedure cliniche...) questo articolo vuole piuttosto sottolineare due punti che raramente vengono menzionati nei protocolli attualmente in circolazione:
- Il modo più semplice per ridurre significativamente il rischio di contaminazione crociata, come insegnato in tutte le buone scuole odontoiatriche, è quello di aumentare il tempo medio di trattamento. Se questo "tempo" viene raddoppiato, il rischio di contaminazione crociata dei pazienti e del personale odontoiatrico si dimezza. Quindi, il costo delle lunghe procedure di pulizia/disinfezione viene dimezzato;
- il secondo punto riguarda gli aerosol dentali.
Da un lato, la SARS-CoV-2 è un virus respiratorio molto diverso dai virus con cui siamo abituati ad avere a che fare, come l'HIV, l'epatite B e C.Ciò significa che il virus non ha bisogno di entrare in una ferita per infettare un organismo; ma è possibile una semplice trasmissione per via aerea, come nel caso dei virus che causano raffreddori (rinofaringite) o influenza.
Gli ultimi mesi ci hanno però insegnato che il COVID-19 ha conseguenze potenzialmente molto più gravi dell’influenza.
Per l'Associazione Tedesca per l'Igiene Ospedaliera: tossire, starnutire o semplicemente parlare a distanza ravvicinata sono le principali fonti di diffusione del virus. Questo dubbio è stato confermato da una comunicazione dell'”American National Academy of Science”, che suggerisce come il coronavirus potrebbe rimanere nell'aerosol formatosi durante la respirazione. Un’altra ricerca pone l'attenzione sulla contaminazione delle superfici e dei pavimenti negli ospedali cinesi, individuati come fonte di nuovi aerosol a causa della pulizia o del passaggio/transito del personale.
Un articolo del “New England Journal of Medicine” (marzo 2020) ha scoperto che il virus è vitale per diverse ore in aerosol sperimentali. Lo stesso articolo descrive la sopravvivenza del virus per un massimo di 3 giorni su superfici dure come metallo o plastica.
Poiché un'alta percentuale di pazienti positivi alla SARS-CoV-2 è asintomatica e anche i pazienti sintomatici possono essere infetti già da alcuni giorni prima dell'insorgenza dei sintomi, e/o abbastanza a lungo dopo che i sintomi si sono attenuati, l’approccio migliore sarebbe quello di considerare potenzialmente tutti i pazienti degli studi odontoiatrici come infettivi.
Ovviamente una volta iniziato il trattamento dentale, la mascherina viene chiaramente rimossa e già da quel momento il paziente può diventare la fonte di aerosol contaminato.
In odontoiatria vengono generati aerosol molto potenti attraverso l'uso di ablatori ad ultrasuoni, spruzzatori aria/acqua e strumenti rotanti raffreddati ad aria/acqua. La nube di micro-gocce che ne risulta è contaminata dalla microflora delle vie aeree superiori e della bocca del paziente. Si tratta di una situazione molto particolare: non solo il paziente non indossa una mascherina e ha la bocca spalancata, ma alcuni trattamenti dentali producano una dispersione della microflora orofaringea nell'ambiente di lavoro.
È stato dimostrato (Micik et al., 1969; Graetz C et al., 2014) che gli aerosol dentali producono spruzzi con particelle > 50 µm, che mostrano un comportamento che può essere descritto come "balistico" e contaminano direttamente le superfici su una distanza da 0,5 a 2 metri (supporto dell'apparecchiatura, arredamento, pavimento) .
Tuttavia, gli aerosol dentali producono anche una nuvola di micro gocce < 1 µm, che rimangono sospese nell'aria e possono penetrare direttamente nei polmoni.
Questa nube di microgocce è altamente contaminata dalla microflora orofaringea (Dutil et al., 2009; Hallier et al., 2010; Kobza et al., 2018) e studi recenti hanno dimostrato che la SARS-CoV-2 può rimanere vitale fino a 3 ore in aerosol comparabili (van Doremalen et al., 2020).
Un recente lavoro ( https://www.youtube.com/watch?v=LLzMDvzWeV8&feature=youtu.be ) su queste nubi a microgocce mostra che rimangono sospese per lunghi periodi di tempo e possono diffondersi su lunghe distanze.
- Nel caso specifico degli studi dentistici, una volta generato un aerosol da paziente positivo al coronavirus l'aria della stanza sarà potenzialmente infetta sia per il personale e che per il paziente successivo.
- Questa nuvola di micro gocce si depositerà gradualmente su tutte le superfici dello studio dentistico, compreso il pavimento.
- Per ridurre il rischio di contaminazione crociata, è quindi necessario adottare misure significative per decontaminare l'atmosfera e tutte le superfici prima di trattare il paziente successivo.
Riduzione del rischio di contaminazione crociata da aerosol
-Riduzione della formazione di aerosol/contaminazione durante il trattamento.
-Gli aerosol vengono prodotti solo durante i trattamenti con ablatori ad ultrasuoni, spruzzatori aria/acqua o strumenti rotanti raffreddati ad aria/acqua.
Interventi maggiormente invasivi come l'estrazione manuale dei denti o l'inserimento di un impianto, ad esempio, sono paradossalmente meno a rischio.
-È stato dimostrato (Kampf et al., 2020) che il perossido di idrogeno (H2O2) allo 0,5% per 1 minuto uccide efficacemente il virus, così come lo Iodopovidone. Un colluttorio con una soluzione all'1% di H2O2 per 1 minuto o con isobetadina può quindi essere raccomandato prima dell'inizio di un intervento odontoiatrico.

Si noti che la clorexidina ha poco o nessun effetto sul coronavirus!
 - Il sistema di aspirazione ad alte prestazioni usato  durante la produzione di aerosol può ridurre significativamente (fino al 90%) la potenza degli aerosol, ma non eliminarli. Attenzione: controllare dove viene scaricata l'aria aspirata (vedi sotto)!
- L'uso di una diga di gomma, quando clinicamente indicato, può aumentare la resistenza dell'aerosol ma ridurre la contaminazione microbica.

Ridurre l'inquinamento atmosferico.
Esistono vari metodi di disinfezione/pulizia continua dell'aria.
 - I sistemi di ventilazione con filtri HEPA sono efficaci nel ridurre il carico virucida nell'aria (la SARS-CoV-2 ha una dimensione di 0,1 µm, ma poiché è trasportata da micro gocce, viene efficacemente fermata da filtri HEPA con un diametro dei pori di 0,3 µm), ma i filtri stessi possono essere altamente infetti.
 - I sistemi di ventilazione che combinano i filtri (idealmente filtri HEPA) con la disinfezione UV dell'aria filtrata sembrano essere i più efficaci nella decontaminazione dell'atmosfera. Diversi articoli (vedi sotto) hanno dimostrato che gli UV in dosi sufficienti sono molto efficaci nel distruggere l'RNA dei virus, compresi i coronavirus .

UV-FAN di LIGHT PROGRESS PERMETTE UNA DISINFEZIONE PROFONDA DELL'ARIA E DELLE SUPERFICI
Nota 1: I sistemi di ventilazione non hanno effetto immediato e richiedono un certo tempo per la decontaminazione.
Tutta l'aria di una stanza impiega da 15 ai 30 minuti ad essere trattata,dopo l'ultima produzione di aerosol, e il trattamento varia a seconda della portata  del dispositivo e del volume della stanza (il tempo necessario è sempre più lungo del semplice calcolo del volume/portata della stanza del dispositivo, poiché l'aria pulita viene reiniettata nella stanza e si mescola con l'aria sporca)
Nota 2: Nessun sistema di ventilazione è in grado di decontaminare le superfici (sistema di illuminazione, unità chirurgica, radio, rack per apparecchiature, fruste per strumenti...) e il pavimento! Decontaminare superfici/pavimenti.
- Perossido di idrogeno + spray colloidale all'argento (Nocospray) può essere efficace nella disinfezione delle superfici, ma :
- non decontamina l'aria;
- non può essere utilizzato in combinazione con sistemi di purificazione dell'aria mediante ventilazione + filtro/UV;
- se il tempo di diffusione è di soli 3 minuti, il tempo di contatto richiesto è :
    > 30 minuti per la disinfezione quotidiana,
    > 60 minuti per un trattamento curativo (cioè dopo l'ultimo aerosol)!
- Il personale non può rimanere all’interno.

Pertanto, questo sistema non sembra essere facilmente integrabile in un protocollo di routine per ridurre la contaminazione crociata di Covid-19.
- Pulizia e disinfezione manuale di tutte le superfici
- È necessario utilizzare una rigorosa check list per garantire che non venga trascurata nessuna superficie.
- Questa procedura richiede molto tempo (almeno 10-15 minuti) e utilizza principalmente dei metodi manuali lunghi e dispendiosi. Tuttavia, può essere effettuata mentre i sistemi di decontaminazione della ventilazione sono in funzione.
- I pavimenti possono essere contaminati da aerosol e si sospetta che il movimento del personale possa agitare e propagare particelle infettive nell'aria. Ora sono raramente (mai?) puliti tra un paziente e l'altro.
- Poiché la SARS-CoV-2 è sensibile a sapone, detergenti, etanolo, aldeidi... i disinfettanti per superfici più comunemente usati saranno efficaci. È necessario seguire le istruzioni per l'uso del prodotto utilizzato.

Sterilizzazione dell'aria e delle superfici
Attualmente, l'unico metodo per decontaminare o addirittura sterilizzare l'aria e le superfici (compreso il suolo) sembra essere l'esposizione diretta ai raggi UV.
Questo è il metodo consigliato per la disinfezione delle camere d'ospedale dopo i pazienti Covid e i trasporti pubblici.
Può essere combinato con sistemi di decontaminazione a ventilazione continua. È ampiamente dimostrato che l'irradiazione UV è efficace nel rompere l'RNA del coronavirus.
Purtroppo, la nostra ricerca di mercato non ha ancora individuato alcun sistema di sterilizzazione UV adatto agli studi dentistici (la presenza di poltrone dentali centrali richiede almeno due lampade UV per lato o un'unità UV mobile), ad eccezione di alcuni robot UV che hanno un costo molto elevato.
 Se le unità UV progettate per gli studi dentistici fossero disponibili ad un prezzo accessibile, potrebbero diventare il punto di riferimento per una decontaminazione più rapida (5-10 minuti) e completa (aria/superficie/pavimento) dello studio dopo la formazione di aerosol.
Ulteriori punti sulla sicurezza:
Sistemi di condizionamento dell'aria: I medici dovrebbero controllare se il loro sistema di ventilazione sta immettendo aria fresca dall'esterno o dall'ambiente: In quest'ultimo caso, si dovrebbe montare un filtro HEPA nel sistema di ventilazione per evitare che l'aria contaminata entri nello studio dentistico.
- Sistemi di aspirazione: L'aria aspirata dal sistema di ventilazione ad alta velocità per ridurre la diffusione di aerosol potenzialmente infettivi viene scaricata altrove. Gli operatori dovrebbero quindi considerare attentamente la progettazione del loro sistema!
- L’impianto è ok, se l'aria viene aspirata (pressione negativa) ed espulsa verso l'esterno.
- Se l'aria viene espulsa all'interno dell'edificio si deve installare un sistema di decontaminazione dell'aria (ventilazione UV) nel locale, oppure si deve applicare un filtro HEPA al tubo di uscita dell'aria.
- Sistemi HVAC (sistemi di condizionamento dell'aria): I medici devono verificare come è stato installato il sistema di ventilazione dell'edificio, in quanto è noto (Li et al., 2007) che le micro gocce di aerosol possono essere trasportate attraverso i sistemi di ventilazione.
Quando si applica la pressione positiva, l'aria viene di solito espulsa dallo studio dentistico verso le sale comuni. Questo può significare che l'aerosol dentale viene distribuito nello studio.
- Progettazione degli ambienti: Per esempio, un'architettura aperta senza separazione fisica dei singoli studi permette agli aerosol dentali infetti di propagarsi in tutto l’ambiente aperto. Questo è talvolta il caso dei moderni studi dentistici, cliniche odontoiatriche o ospedali, dove diverse postazioni dentali sono a volte raggruppate in un unico spazio aperto. il controllo del flusso delle nuvole di aerosol sembra impossibile in questi spazi aperti.
Fonte: Par Eric Rompen , Souheil Salem , Publié le 24.04.2020. Paru dans L'Information Dentaire
https://www.information-dentaire.fr/actualites/covid-19-et-gestion-des-arosols-dans-les-cabinets-dentaires
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