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Covid-19 und Aerosol-Management in Zahnarztpraxen

Die aktuelle globale Krise, die durch die Ausbreitung des SARS-CoV-2-Coronavirus ausgelöst wurde, hat in den meisten Ländern alle zahnärztlichen Aktivitäten außerhalb des Notfallsektors zum Stillstand gebracht.
Es geht jetzt darum, Protokolle zu erarbeiten und umzusetzen, die wirksam sind, um Ärzte und medizinisches Personal zu schützen, aber auch um Kreuzkontaminationen und daraus resultierende Infektionen von Patienten zu vermeiden, sobald wir wieder Praxen eröffnen dürfen.
 
Ich halte es nicht für sinnvoll, sich hier auf die allgemeinen und einvernehmlichen Maßnahmen im Wartezimmer zu konzentrieren (soziale Distanzierung, Begrenzung der Patientenzahl, Tragen von Masken, Vermeidung von Händeschütteln...) und das Personal zu schützen (häufiges Händewaschen/Desinfektion, FFP2/FFP3-Masken und Gesichtsschutz bei klinischen Eingriffen...).
Ich möchte vielmehr zwei Punkte hervorheben, die in den derzeit im Umlauf befindlichen Protokollen nur selten vorgebracht werden:
- Die einfachste Methode, um das Risiko einer Kreuzkontamination deutlich zu verringern, wie sie in allen guten zahnmedizinischen Fakultäten gelehrt wird, ist die Erhöhung der durchschnittlichen Behandlungszeit: Wenn diese durchschnittliche Zeit verdoppelt wird, wird das Risiko einer Kreuzkontamination von Patienten und zahnärztlichem Personal halbiert.
Gleichzeitig werden auch die negativen finanziellen Auswirkungen zeitaufwendiger Reinigungs-/Desinfektionsverfahren halbiert;
- der zweite Punkt betrifft dentale Aerosole.
Einerseits ist SARS-CoV-2 ein Atemwegsvirus, das sich sehr von den Viren unterscheidet, mit denen wir gewohnt sind umzugehen, wie z.B. HIV, Hepatitis B und C.
Das bedeutet, dass das Virus für eine Kreuzkontamination nicht in eine Wunde eindringen muss; eine einfache Übertragung über die Luft ist möglich, ebenso wie bei Viren, die Erkältungen (Rhinopharyngitis) oder Grippe verursachen.
Aber mit möglicherweise viel schwerwiegenderen Konsequenzen.
Für die Deutsche Krankenhaushygiene-Gesellschaft sind Husten, Singen oder einfach nur Reden die Hauptquellen der Virusverbreitung. Dieser Verdacht wird durch einen Brief der American National Academy of Science an das Weiße Haus bestätigt, in dem vorgeschlagen wird, dass das Coronavirus in dem beim Atmen gebildeten Nebel verbleiben könnte.
Darüber hinaus könnte der durch Patienten in chinesischen Krankenhäusern verunreinigte Boden die Quelle neuer Aerosole aufgrund von Reinigung oder Personalumzug sein.
In einem Artikel im New England Journal of Medicine (März 2020) wurde festgestellt, dass das Virus in experimentellen Aerosolen mehrere Stunden lang lebensfähig ist. Dasselbe Papier beschreibt das Überleben des Virus für bis zu 3 Tage auf harten Oberflächen wie Metall oder Kunststoff.
Da ein hoher Anteil der Patienten, die positiv für SARS-CoV-2 sind, symptomfrei oder sehr diskret sein wird und symptomatische Patienten einige Tage vor dem Auftreten der Symptome und möglicherweise auch lange genug nach Abklingen der Symptome infektiös sind, sollten alle Patienten als potenziell infektiös betrachtet werden. Aus diesem Grund wird die Verwendung von Masken im Wartezimmer für Patienten und Sekretariatspersonal empfohlen.
Sobald die Zahnbehandlung beginnt, wird die Maske offensichtlich entfernt, und der Patient wird möglicherweise zur Quelle einer Wolke von Mikrotröpfchen.
Darüber hinaus zeichnet sich die Zahnmedizin durch die Erzeugung sehr leistungsfähiger Aerosole durch die Verwendung von Ultraschall-Scalern, Luft/Wasser-Spritzen und luft-/wassergekühlten oder luft-/wassergekühlten rotierenden Instrumenten aus. Die dann entstehende Wolke von Mikrotröpfchen ist mit Mikroflora aus dem Mund und den oberen Atemwegen des Patienten kontaminiert.
Dies ist eine ganz besondere Situation: Der Patient trägt nicht nur keine Maske und hat einen weit geöffneten Mund, sondern seine oropharyngeale Mikroflora wird durch einige Zahnbehandlungen stark nach außen gestreut.
Es hat sich gezeigt (Micik et al., 1969; Graetz C et al., 2014), dass dentale Aerosole Spritzer mit Partikeln > 50 µm erzeugen, die ein als "ballistisch" zu bezeichnendes Verhalten aufweisen und die dem Patienten zugewandten Oberflächen (Geräteträger, Boden) über eine Distanz von 0,5 bis 2 Metern direkt verschmutzen.
Dental-Aerosole erzeugen aber auch eine Wolke von Mikrotröpfchen < 1 µm, die in der Luft schwebend bleiben und möglicherweise direkt in die Lunge eindringen können.
Diese Mikrotröpfchenwolke ist stark mit oropharyngealer Mikroflora kontaminiert (Dutil et al., 2009; Hallier et al., 2010; Kobza et al., 2018) und neuere Studien haben gezeigt, dass SARS-CoV-2 in vergleichbaren Aerosolen bis zu 3 Stunden lang lebensfähig bleiben kann (van Doremalen et al., 2020).
Jüngste Arbeiten ( https://www.youtube.com/watch?v=LLzMDvzWeV8&feature=youtu.be ) über diese Mikrotröpfchenwolken zeigen, dass sie über lange Zeiträume in der Schwebe bleiben und sich über weite Strecken ausbreiten können.
- Für Zahnarztpraxen bedeutet dies, dass nach der Erzeugung eines Aerosols bei einem Coronavirus-positiven Patienten (oft nicht symptomatisch, siehe oben) die Raumluft für das Personal und den nächsten Patienten potentiell infektiös sein kann.
- Diese Wolke aus Mikrotröpfchen wird sich allmählich auf allen Oberflächen in der Zahnarztpraxis, einschließlich des Fußbodens, absetzen.
- Um das Risiko einer Kreuzkontamination zu verringern, sollten daher erhebliche Maßnahmen ergriffen werden, um die Atmosphäre und alle Oberflächen vor der Behandlung des nächsten Patienten zu dekontaminieren.
Verringerung des Risikos einer Kreuzkontamination durch Aerosole
Reduzierung der Aerosolbildung/Kontamination während der Behandlung
- Nur bei Behandlungen mit Ultraschall-Scaler, Luft/Wasser-Spritzen oder luft-/wassergekühlten rotierenden Instrumenten entstehen Aerosole.
Manuelles Scaling/Wurzelhobeln, Zahnextraktionen, Implantatinsertion zum Beispiel sind weniger gefährdet.
- Es hat sich gezeigt (Kampf et al., 2020), dass Wasserstoffperoxid (H2O2) mit 0,5 % für 1 Minute das Virus wirksam abtötet, ebenso wie Poviodon-Jod. Eine Mundspülung mit einer 1%igen Lösung von H2O2 für 1 Minute oder mit Isobetadin kann daher vor Beginn eines zahnärztlichen Eingriffs empfohlen werden.
 
Beachten Sie, dass Chlorhexidin wenig oder keine Wirkung auf das Coronavirus hat!
- Das Hochleistungssaugen während der Aerosolerzeugungsverfahren kann die Kraft der Aerosole erheblich reduzieren (bis zu 90%), aber nicht eliminieren. Vorsicht: Prüfen Sie, wo die angesaugte Luft abgeführt wird (siehe unten)!
- Die Verwendung eines Kofferdamms kann, wenn klinisch indiziert, die Stärke des Aerosols erhöhen, aber die mikrobielle Kontamination verringern.

Reduzierung der Luftbelastung.
 
Es gibt verschiedene Methoden der kontinuierlichen Luftentkeimung/Reinigung.
- Belüftungssysteme mit HEPA-Filtern sind wirksam, um die viruzide Belastung der Luft zu reduzieren (SARS-CoV-2 hat eine Größe von 0,1 µm, aber da es von Mikrotröpfchen getragen wird, wird es durch HEPA-Filter mit einem Porendurchmesser von 0,3 µm wirksam gestoppt), aber die Filter selbst können hochgradig infiziert werden.
- Belüftungssysteme, die Filter (idealerweise HEPA-Filter) mit einer UV-Entkeimung der gefilterten Luft kombinieren, scheinen bei der Dekontaminierung der Atmosphäre am wirksamsten zu sein. Mehrere Artikel (siehe unten) haben gezeigt, dass UV in ausreichenden Dosen sehr effektiv bei der Zerstörung der RNA von Viren, einschließlich Coronaviren, ist.
 
UV-FAN Luft- und Oberflächendesinfektion
 Anmerkung 1: Belüftungssysteme haben keine unmittelbare Wirkung und benötigen einige Zeit zur Dekontaminierung.
die gesamte Luft in einem Raum (15 bis 30 Minuten) nach der letzten Aerosolproduktion, die je nach Durchflussmenge (m3/h) des Gerätes und dem Volumen des Raumes variiert (die erforderliche Zeit ist immer länger als die einfache Berechnung des Raumvolumens / der Durchflussmenge des Gerätes, da saubere Luft wieder in den Raum eingeblasen wird und sich mit unsauberer Luft vermischt).
Anmerkung 2: Kein Lüftungssystem ist in der Lage, Oberflächen (Beleuchtungssystem, Chirurgiegerät, Radio, Geräteträger, Instrumentenpeitschen...) und den Boden zu dekontaminieren!
Oberflächen/Böden dekontaminieren
- Wasserstoffperoxid + kolloidales Silberspray (Nocospray) kann bei der Desinfektion von Oberflächen wirksam sein, aber :
- es die Luft nicht dekontaminiert;
- es kann nicht in Verbindung mit Luftreinigungssystemen durch Belüftung + Filter/UV verwendet werden;
- wenn die Diffusionszeit nur 3 Minuten beträgt, ist die erforderliche Kontaktzeit :
> 30 Minuten für die tägliche Desinfektion,
> 60 Minuten für eine kurative Behandlung (d.h. nach dem letzten Aerosol)!
- Das Personal kann nicht im Raum bleiben.
Daher scheint dieses System nicht leicht in ein Routineprotokoll zur Verringerung der Kreuzkontamination von Covid-19 integriert werden zu können.
- Manuelle Reinigung und Desinfektion aller Oberflächen
- Es muss eine strenge Checkliste verwendet werden, um sicherzustellen, dass keine Oberfläche übersehen wird.
- Dieses Verfahren nimmt viel Zeit in Anspruch (mindestens 10 bis 15 Minuten) und verbraucht viel Personal. Sie kann jedoch bei laufendem Betrieb der Lüftungsdekontaminationssysteme durchgeführt werden.
- Fußböden sind mit Aerosolen kontaminiert, und es wurde vermutet, dass durch die Bewegung des Personals infektiöse Partikel in der Luft wieder aufgewirbelt werden können. Inzwischen werden sie selten (nie?) zwischen Patienten gereinigt.
- Da SARS-CoV-2 empfindlich auf Seife, Reinigungsmittel, Ethanol, Aldehyde... reagiert, werden die am häufigsten verwendeten Flächendesinfektionsmittel wirksam sein. Die Gebrauchsanweisung des verwendeten Produkts sollte befolgt werden.
Sterilisieren von Luft und Oberflächen
Gegenwärtig scheint die einzige Methode zur Dekontaminierung oder sogar Sterilisierung von Luft und Oberflächen (einschließlich Böden) die direkte Bestrahlung mit UV-Licht zu sein.
Dies ist, sofern verfügbar, die Methode der Wahl für die Desinfektion von Krankenhauszimmern nach Covid-Patienten und von öffentlichen Verkehrsmitteln.
Es kann mit kontinuierlich belüfteten Dekontaminationssystemen kombiniert werden. Es gibt zahlreiche Belege dafür, dass UV-Bestrahlung bei der Denaturierung von Coronavirus-RNA wirksam ist.
Leider hat unsere Marktforschung bis heute keine UV-Sterilisationssysteme identifiziert, die sich gut für Zahnarztpraxen eignen (das Vorhandensein von zentralen Zahnarztstühlen erfordert mindestens zwei UV-Lampen auf jeder Seite oder eine mobile UV-Einheit), mit Ausnahme einiger UV-Roboter zu einem sehr hohen Preis.
Wenn für Zahnarztpraxen konzipierte UV-Geräte zu einem erschwinglichen Preis verfügbar sind, könnten sie zum Maßstab für die schnellste (5-10 Minuten) vollständige Dekontamination (Luft/Oberfläche/Boden) des Operationssaals nach der Aerosolbildung werden.

Zusätzliche Punkte zum Thema Sicherheit
- Luftkompressoren: Praktizierende sollten überprüfen, ob ihr Kompressor Frischluft von außen oder Raumluft pumpt: Im letzteren Fall muss ein HEPA-Filter am Kompressor angebracht werden, um zu vermeiden, dass kontaminierte Luft in die Zahnarztpraxis gelangt.
 - Saugsysteme: Die vom Hochgeschwindigkeits-Saugsystem angesaugte Luft, um die Ausbreitung potentiell infektiöser Aerosole zu reduzieren, wird dann von der Saugmaschine an anderer Stelle abgeführt. Praktiker sollten daher den Aufbau ihres Systems sorgfältig prüfen!
 - Wenn die Luft nach außen abgeführt wird: OK.
- Wenn die Luft innerhalb des Gebäudes ausgeblasen wird: Entweder muss in dem Raum, in dem die Luft ausgeblasen wird, ein Luftdekontaminationssystem (UV-Lüftung) installiert werden, oder es muss ein HEPA-Filter am Luftablassschlauch angebracht werden.
- HVAC-Systeme (reversible Klimaanlagen): Kliniker sollten überprüfen, wie das Gebäudebelüftungssystem eingerichtet wurde, da bekannt ist (Li et al., 2007), dass Mikrotröpfchen aus Aerosolen durch Belüftungssysteme transportiert werden können.
Wenn Luft angesaugt (Unterdruck) und nach außen ausgestoßen wird, ist das in Ordnung.
Wenn Überdruck angewendet wird, wird die Luft meistens aus der Zahnarztpraxis in die Gemeinschaftsräume ausgestoßen.
Dies kann bedeuten, dass das Dental-Aerosol in der Praxis verteilt wird.
- Praxisarchitektur: Dies kann zu sehr schwierigen oder sogar unmöglichen Problemen führen. Beispielsweise ermöglicht eine offene Architektur ohne physische Trennung der einzelnen Büros, dass infektiöse zahnärztliche Aerosole von einem Zahnarztstuhl in die gesamte offene Struktur gelangen können. Dies trifft manchmal in der modernen Praxis zu, wo Lösungen von Fall zu Fall gefunden werden können. Dies ist in einigen Zahnkliniken oder Krankenhäusern noch häufiger der Fall, wo mehrere Zahnarztstühle manchmal in offenen Räumen gruppiert sind. Die Kontrolle des Flusses der Mikrotröpfchenwolken scheint in diesen offenen Gebieten unmöglich zu sein.
 
Die Fortsetzung der zahnärztlichen Behandlung ist derart, dass große Freiräume während der aktuellen Covid-19-Pandemie diskutiert oder in Frage gestellt werden sollten.
 
 
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